اسپاسم عضلات کف لگن

اختلالات كف لگن باعث يك سري مشكل در نگهداري و تخليه ي مدفوع و همچنين درد ناشي از آن ميشود. اطلاعات ارائه شده در اينجا براي درك بهتر بيمار از اختلالات عملكرد كف لگن ، ارزيابي ، درمان و شناخت بهتر علائم است. بيمار بايد بداند ارزيابي مرحله اي و دقيق علائم براي درمان و رفع اين مشكل ديرينه و خسته كننده امكان پذير است.

اختلالات كف لگن ميتواند چندين علت خاص به شرح زير داشته باشد:

• ركتوسل
• انقباض Puborectalis متناقض
• سندروم درد لگن:
• سندروم لواتور
• Coccygodynia
• Proctalgia Fugax
• پودندال عصبي

كف لگن چيست؟

كف لگن عضله اي است كه ركتوم از آن عبور و تبديل به كانال مقعد ميشود. اطراف كانال مقعد را عضلات اسفينكتر پوشش داده كه شامل بخش هاي داخلي و خارجي هستند. بسياري از مشكلات ذكر شده در بالا به خاطر عملكرد نامناسب عضلات كف لگن مي باشند. عضله ي لواتور يا نام ديگر آن ديافراگم لگن ، بخش اصلي كف لگن است و تشكيل شده از يك جفت عضله ي متقارن كه هر يك از آنها از سه عضله ي ديگر تشكيل شده اند: iliococygeus , pubococcygeus , puborectalis

عضله ي puborectalis به شكل U به استخوان pubic  متصل و دور ركتوم پيچيده است و درحالت عادي و نرمال منقبض است و به شخص اجازه ي خودداري مدفوع ميدهد. سپس طي عمل اجابت عضله شل و ركتوم راست ميشود. علاوه بر ركتوم ، مجراي ادرار هم از قسمت جلويي كف لگن عبور ميكند.

عكس بالا عضله ي كف لگن از ديد بالا ميباشد. عكس پايين ارتباط ركتوم هنگام عبور از كف لگن و تبديل شدنش به ركتوم كه با مجموعه اضلات اسفينكتر احاطه شده است.

نحوه ي ارزيابي اختلالات كف لگن

اگرچه خيلي از اين ارزيابي ها مشابه هم هستند ولي قبل از اينكه اختلالات را جداگانه ارزيابي كنيم اول مي پردازيم به روش هاي بكار رفته در اين ارزيابي ها. مهمترين بخش ارزيابي اختلالات كف لگن بررسي دقيق سابقه و معاينه ي پزشكي بيمار و آزمايش كف لگن است. مهمترين بخش در سابقه بيمار بررسي زايمان در زنان است مانند زايمان سخت ، فورسپس ، حاملگي بلند مدت ، جراحت و اپي زياتومي (برش جراحي بين ركتوم و واژن).  بررسي سابقه ي دقيق روده مانند اسهال ، يبوست و يا هردو نيز بسيار مهم ميباشند. موارد ديگر در سابقه بيمار شامل هرگونه جراحي آنوركتال قبلي و وجود يا عدم وجود درد ، قبل يا در حين يا بعد از اجابت است.

پس از مراحل بالا ،‌ بستگي به علائم بيمار و دلايل احتمالي نوبت به يك سري آزمايشات ميرسد. اين آزمايشات براي بيمار تا حدودي ناراحت كننده و خجالت آور است ولي براي يافتن علت بيماري و درمان آن بسيار با ارزش هستند.

سنوگرافي اندوركتال و اندوآنال

در اين روش تصويري از مقعد و عضلات اسفينكتر اطراف آن و همچنين جداره ي روده توسط امواج صوتي بدست مي آيد كه طي آن ميله اي باريكتر از انگشت كوچك به مقعد و يا ركتوم وارد ميشود. معمولا قبل از سنوگرافي ، مقعد و ركتوم با انجام تنقيه ولي بدون مسكن كاملا تميز ميشوند. سنوگرافي فقط چند دقيقه طول ميكشد و ناراحتي جزئي به همراه دارد.

مانومتري آنوركتال

با اين تست پزشك اطلاعاتي در خصوص اينكه عضلات اسفينكتر در حالت استراحت به چه خوبي منقبض ميشوند و يا بيمار خودش چقدر ميتواند عضلات را جمع كند بدست مي آورد. ضمنا ميزان حس مقعد و ركتوم و همچنين انطباق ديواره ي ركتوم نيز تعيين ميگردد. نتايج بدست امده از حس و انطباق نشان ميدهند كه ركتوم تا چه اندازه با ورود مدفوع به ركتوم (عكس العمل كم يا زياد در حضور مدفوع) واكنش نشان ميدهد. در نهايت ، اطلاعات جامعي در مورد اينكه مقعد و ركتوم براي عبور مدفوع بايد چه عكس العمل هايي از خود نشان دهند بدست مي آيند. در اين تست يك كاتتر به باريكي مداد كه بالوني در انتها دارد به درون ركتوم وارد ميشود و عمليات تقريبا مشابه تست سونوگرافي است و به جز تنقيه آماده سازي ديگري لازم نيست و بيمار طي تست هوشيار است چون بايد به دستورات عمل و حس هاي خود را بيان كند.

تست تاخيرعصب پودندال

در اين تست عملكرد عصب هاي كف لگن و عضلات اسفينكتر مقعد ارزيابي ميشوند و نحوه ي آن بدين صورت است كه عصب هاي پودندال درون مقعد با الكترودي كه بر سر انگشت پزشك قرار گرفته تحريك ميشود. اين محرك باعث منقبض شدن عضله ميشود (كه براي بيمار كمي ناراحت كننده است) و با اندازه گيري ميزان آن مشخص ميشود عصب ها ، سيگنال را به ميزان نرمال و يا با تاخير به عضلات ميفرستد يا خير.

الكتروميوگرافي (EMG)

EMG روش ديگري براي ارزيابي فعاليت اعصاب و عضلات اسفينكتر مقعد و كف لگن است. اين تست به روش هاي گوناگون انجام ميشود ، در برخي يك سوزن كوچك در عضله و در برخي ديگر يك پلاگ درون كانال مقعد قرار ميگيرد. اين تست در مقايسه با تست هاي قبلي ناراحتي بيشتري ايجاد ميكند ولي بايد اهميت اطلاعات ارزشمندي كه در برخي وضعيت هاي خاص از اين تست بدست مي آيند را به بيمار خاطر نشان كرد.

ويدئو ديفيكوگرافي

طي اين بررسي مايعي غليظ (مايع كنتراست) كه با اشعه ايكس قابل ديد است به بيمار تنقيه ميشود. بيمار در حالت نشسته قرار ميگيرد و هنگام خروج مايع از ركتوم تصاويري از حركات عضلات كف لگن ضبط ميشوند. در اين بررسي آنچه هنگام اجابت رخ ميدهد بطور واضح بازسازي ميشود و اطلاعات مهمي درخصوص هماهنگي و حركت عضلات كف لگن هنگام اجابت بدست مي آيد. MRI ديفيكوگرافي بهتر از ويدئو ديفيكوگرافي سنتي است و طي آن تصاوير به جاي اشعه ايكس ، از طريق دستگاه MRI گرفته ميشود. اين تست روشي نوين است و مراكز زيادي براي انجام آن وجود ندارد.

بررسي عبوري كولون

اين ارزيابي كه برخي اوقات به بررسي Sitz marker هم معروف است براي بيماراني كه از يبوست شديد رنج ميبرند بسيار مفيد است و طي آن مشخص ميشود آيا يبوست بخاطر عدم انقباض روده است يا مشكل عبور مدفوع از لگن خاصره . در اين تست بيمار كپسول هاي ژلاتيني حاوي حلقه هاي كوچكي كه در دستگاه اشعه ايكس قابل مشاهده هستند را مي بلعد.

پس از حل شدن كپسول ، حلقه ها آزاد و به سيستم گوارشي راه مي يابند. عكس ها در فواصل زماني مشخص گرفته و حركت حلقه ها در روده رديابي ميشوند (مثلا در روزهاي 1و3و5 يا در روزهاي 2و5). بيشتر حلقه ها معمولا تا روز پنجم از بدن خارج ميشوند ولي اگر نشوند تعداد و محل باقيمانده در عكس قابل روئيت است .اگر حلقه ها در كنارهم و در ابتداي روده باشند و يا در كل روده پخش شده باشند نشان ميدهد مشكل در تحرك روده وجود دارد. اگر مابقي حلقه ها در انتهاي روده يا ركتوم جمع شده باشند به اين معناست كه خروجي كف لگن به نوعي گرقته و منجر به يبوست شده است.

تست دفع با بالون

در اين تست بالون كوچكي در ركتوم قرار ميگيرد و با آب پر ميشود. سپس بيمار روي محلي نشسته و بالون را خارج ميكند. اكثر بيماران اين كار را زير يك دقيقه انجام ميدهند در غير اينصورت امكان نوعي انسداد وجود دارد.

اختلالات كف لگن :

ركتوسل چيست؟

واژن و ركتوم مثل دو عضله ي لوله اي شكل در موازات يكديگر با ديواره اي در بينشان است ، ديواره ي پشت واژن و ديواره ي جلوي ركتوم محلي به نام “سپتوم ركتوواژينال” تشكيل ميدهند. ركتوسل زماني رخ ميدهد كه سپتوم ركتوواژينال ضعيف شده و ركتوم به سمت واژن برآمدگي ايجاد ميكند.

پيدا شدن ركتوسل كوچك طي آزمايشات امري بسيار عادي است و اگر بيمار از علائم خاصي رنج نبرد نگران كننده نيست. ولي اگر ركتوسل بزرگ باشد مدفوع گير ميكند و عمل اجابت يا سخت ميشود يا حس تخليه ي ناتمام به شخص دست ميدهد. علائم معمولا از گير كردن مدفوع ، عبور سخت مدفوع  و جلوافتادگي پشت واژن از حفره ي واژن پيش مي آيد. طبق گفته ي زناني كه ركتوسل بزرگ دارند هنگام اجابت انگشتي به درون واژن برده و به سمت ركتوم فشار مي آورند تا مدفوع عبور كند. ركتوسل بيشتر در زناني كه زايمان طبيعي داشته اند ديده ميشود.

تشخيص ركتوسل چگونه است؟

ركتوسل به راحتي طي معاينه جسمي در آرامش و يا طي حركات مختلف قابل تشخيص است. در مواردي كه ركتوسل خيلي بزرگ شده باشد ، ديوار پشت واژن فراتر از واژن به بيرون ورم ميكند. ركتوسل هاي كوچك فقط زماني محسوس ميشوند كه بيمار فشار وارد كند. براي تشخيص ركتوسل انجام ويدئو ديفيكوگرافي مناسب است و اگر ركتوسلي وجود داشته باشد ميتوان آن را توسط ماده ي كنتراست كه از جلوي ركتوم به پشت واژن ورم ميكند شناسايي كرد. بعضي مواقع با وجود اينكه مايع كنتراست از ركتوم خارج ميشود ولي مقداري در ركتوسل باقي ميماند كه اين حالت را Stasis يا گير كردن مدفوع ميناميم.

تصويري از ويدئو ديفيكوگرافي كه حضور ركتوسل را تاييد ميكند. واژن در سمت چپ و ركتوم در سمت راست است با ماده كنتراست پر شده اند. ورم سمت چپ ركتوم به سمت واژن بيرون زده و يك ركتوسل بزرگ است.

درمان ركتوسل چگونه است؟

اگر علائم شديد نباشند ميتوان بدون جراحي و فقط با تنظيم سفتي و نرمي و عبور راحت تر مدفوع آن را رفع كرد. اينكار با افزايش مصرف فيبر (كه ميتواند شامل مكمل هاي فيبري هم باشد) و مايعات انجام پذير است. بيوفيدبك كه نوع خاصي فيزيوتراپي كف لگن است حس ركتوم و انقباض عضلات كف لگن را بهبود ميبخشد. همانطور كه ذكر شد بيمار ميتواند با وارد كردن يك يا دو انگشت بداخل واژن به عبور مدفوع كمك كند.

اگر علي رغم اقدامات بالا علائم ماندگار شد بايد به جراحي روي آورد و اين كار جهت تقويت سپتوم ركتوواژينال بكمك روش هايي از طريق ركتوم (كه معمولا جراحان مقعد و ركتوم ترجيح ميدهند) و يا از طريق واژن (كه متخصصين زنان ترجيح ميدهند) صورت ميگيرد. برخي جراحان اخيرا تكنيك نويني بنام STARR (استاپلر ركتوم ) بكار ميبرند كه طي آن از ابزار Staple براي خارج كردن بخشي از ركتوسل استفاده ميشود. همه ي جراحان ركتوم و مقعد اين روش جديد را بكار نميبرند و ميزان موفقيت يا عوارض آن هنوز تحت مطالعه است.

سندرم Puborectalis متناقض:

عضله ي پيوبوركتاليس با عبور از كف لگن به دور ركتوم پاييني پيچيده است و نقش مهمي در خودداري مدفوع و عملكرد اجابت دارد. پيوبوركتاليس در حالت “استراحت” منقبض است و ركتوم را به سمت جلو ميكشد كه در نتيجه زاويه اي تند ايجاد و از عبور مدفوع جلوگيري ميكند. زمانيكه شخص در حالت عادي اقدام به خروج مدفوع ميكند عضله ي پيوبوركتاليس شل كرده و صاف ميشود تا اجازه ي عبور مدفوع از ركتوم به كانال مقعد به راحتي صورت گيرد. سندرم Puborectalis متناقض زماني رخ ميدهد كه عضله در زمان لازم شل نميكند و برخي اوقات حتي با ايجاد زاويه اي تندتر منقبض تر هم ميشود و درنتيجه تخليه ي ركتوم به مشكل برخورده و به اصطلاح ميگوييم انسداد پيش آمده. اين حس براي بيمار مانند فشار آوردن بر درب بسته است و در اقلب اوقات براي عمل اجابت نياز به تنقيه ميشود. اين مورد كلا با درد مقعد و ناراحتي خاصي همراه نيست و اين خود كمكي است تا مشكل با ديگر سندرم هاي كف لگن اشتباه گرفته نشود. دليل اصلي اين مشكل هنوز نامعلوع است ولي حدث بر اينست كه تركيبي از عوامل مانند عملكرد نادرست اعصاب و عضلات كف لگن منجر به آن ميشود. مشكلات رواني هم ميتوانند در اين خصوص نقش داشته باشند.

تشخيص سندرم Puborectalis متناقض

اجابت سخت و طولاني مدت و همچنين چندين تست مختلف مانند مانومتري ، EMG و ديفيكوگرافي  در تشخيص اين وضعيت دخيل هستند. در اين آزمايشات شل نكردن عضله ي پيوبوركتاليس هنگام اجابت مشخص ميشود . در ضمن تست دفع بالون براي برخي بيماران توصيه ميشود.

درمان سندرم Puborectalis متناقض

درمان سندرم متناقض Puborectalis كلا بدون جراحي و از طريق بيوفيدبك محقق ميشود. زمانيكه بيمار اين فيزيوتراپي مخصوص را انجام ميدهد ميتواند از طريق حسگري كه در ركتوم قرار دارد تصاوير EMG يا مانومتري و در نهايت نتيجه ي شل كردن عضلات كف لگن خود را به وضوح مشاهده كنند و براي اينكار دستگاه قابل حمل مصرف خانگي ابداع شده است. ميزان موفقيت بيوفيدبك بين 40 تا 90 درصد است و و تنها دليل عدم موفقيت ، ادامه ندادن به ورزش ها و يا انجام نادرست آنها است. در برخي موارد ميتوان از كاشت تحريك كننده ي عصب جهت تنظيم سيگنال هاي ارسالي به عضلات كف لگن با ميزان 85 درصد موفقيت استفاده كرد. براي موارد شديدتر كه روش هاي ذكر شده جوابگو نيستند ميتوان به آخرين گزينه روي آورد (هرچند بسيار نادر است) و طي جراحي ، كلوستومي ايجاد كرد تا مدفوع به كيسه اي كه روي شكم قرار ميگيرد تخليه شود.

سندروم درد لگن

درد مزمن لگن در 11 درصد از مردان و 12 درصد از زنان و 10 درصد از كل ويزيت هاي انجام شده به پزشك زنان ديده ميشود . سندرم درد لگن انواع مختلفي دارد كه در اينجا به آنها ميپردازيم:

سندروم لواتور

اين دسته بيماران از درد و فشار اپيزوديك يا ناراحتي در ركتوم و استخوان خاجي (بخش پايين ستون فقرات) يا دنبالچه كه همراه با درد ناحيه گلوتئال و ران ها است رنج ميبرند. درد معمولا بصورت مبهم با احساس فشار در بالاي ركتوم است كه با نشستن يا دراز شدن بيشتر ميشود. درد آمد و رفت دارد و ساعت ها يا روزها طول ميكشد. دليل اين سندروم نامعلوم است ولي احتمالا با اضطراب و افسردگي مربوط است.

تشخيص سندروم لواتور

هيچ تستي با اطمينان سندروم لواتور را تاييد نميكند و فقط از طريق رد كردن علت هاي ديگر ميتوان به سندروم لواتور رسيد. بيمار طي آزمايش ديجيتال ركتوم كه پزشك با انگشت عضله ي پيوبوركتاليس را لمس ميكند دچار ناراحتي ميشود.

درمان سندروم لواتور

براي درمان اين سندروم چندين روش موجود است. فيزيوتراپي و ماساژ دستي پيوبوركتاليس توسط حرارت و شل كننده ي عضله كه علائم بيماري را در 90 درصد از بيماران كاهش ميدهد. تزريق بي حس كننده و ماده ي ضد التهاب به عضله ي پيوبوركتاليس تسكين دهنده است ولي نتيجه غالبا كوتاه مدت است . تحريك الكتريكي عضلات كف لگن با استفاده از ميله اي درون ركتوم هم كاربرد دارد ولي نتيجه هميشه متغير بوده است. درمان با بيوفيدبك از نظر تسكين درد نتيجه ي بسيار عالي داشته است. تحريك عصب خاجي يك روش نوين تحت آزمايش است كه معمولا براي درمان بي اختياري مدفوع و ادرار بكمك الكترودهايي براي تحريك عصب هاي لگن استفاده ميشود.

Coccygodynia

Coccygodynia  بخشي از مشكلات كف لگن است و بصورت درد متمايز است كه با فشار روي Coccyx  يا دنبالچه بروز ميكند. اين درد معمولا بخاطر آسيب ديدن دنبالچه است ولي ميتواند علت هاي ديگري هم داشته باشد مثل ضعيف شدن دنبالچه ناشي از جريان ضعيف خون (avascular necrosis) و يا فتق ديسك كمر.

تشخيص Coccygodynia

تشخيص معمولا طي معاينه جسمي و بررسي سابقه ي بيمار صورت ميگيرد. استفاده از عكس اشعه ايكس براي رد كردن ترك قديمي يا جديد در دنبالچه لازم است.

درمان Coccygodynia

در قديم عمل جراحي دنبالچه (Coccygectomy) بسيار عمومي بود  ولي امروزه به ندرت به عنوان درمان اوليه بكار ميرود. تزريق ماده ي بي حس كننده يا ضد التهاب در دنبالچه براي 85 درصد از موارد تسكين دهنده بوده است. درصورتيكه درمان از طريق تزريق جواب ندهد بايد جراحي انجام شود.

Proctalgia Fugax

درد زودگذر در ركتوم كه بيش از چند دقيقه طول بيشتر طول نميكشد و چون آمد و رفت آن سريع و غير قابل پيش بيني است ارزيابيش سخت است . تصور ميشد درد بخاطر اسپاسم ركتوم و يا عضلات كف لگن باشدو اين درد غالبا بيمار را از خواب بيدار ميكند.

تشخيص  Proctalgia Fugax

تشخيص طي بررسي دقيق سابقه ي بيمار و معاينه ي پزشكي و رد  كردن دلايل جدي تر صورت ميگيرد

درمان  Proctalgia Fugax

شل كننده هاي عضلاني براي تسكين ناراحتي كافي است. در غير اينصورت بيمار بايد براي مشكلات جدي تر تحت بررسي قرار گيرد.

پودندال عصبي

درد مزمن در كف لگن در عصب هاي پودندال كه اعصاب اصلي حسي در كف لگن ميباشند. اين درد بيشتر در بيضه ها ، راست روده و پروستات حضور دارد. ضمنا ميتواند در خروج مدفوع مشكل ايجاد كند. اين درد معمولا به خاطر گير كردن عصب هاي عضله ي لگن و بعضي مواقع با جابجا شدن بهتر يا بدتر ميشود و ميتواند بعد از تروماي لگن پيش آيد.

تشخيص پودندال عصبي

اين مشكل معمولا طي آزمايش تيجيتال (با انگشت) ركتوم و وارد كردن فشار مستقيم روي عصب پودندال ركتوم مشخص ميشود. همانطور كه در ديگر سندروم هاي كف لگن صدق ميكند ارزيابي دقيق براي رد كردن مشكلات جدي تر لازم است.

درمان پودندال عصبي

ترس بيمار از حضور وضعيت هاي جدي تر بايد توسط متخصص رفع شود . درمان اوليه معمولا شامل مصرف داروهاي ضد التهاب بصورت خوردني يا تزريقي ، فيزيوتراپي و شل كننده ي عضلات مي باشد. تسكين موقت درد براي بيماراني كه به درمان هاي اوليه جواب نميدهند تجويز داروهاي اعصاب لازم است. جراحي اعصاب گيرافتاده فقط در موارد شديد توصيه ميشود.

اگر درمان نخواهيم چه ميشود؟

فقط پس از بررسي دقيق بيمار توسط پزشكي كه در اين نوع اختلالات تخصص دارد ميتوان روي دريافت نكردن درمان تصميم گرفت . وقتي صحبت از سندروم كف لگن در ميان است ، بررسي كامل جهت رد كردن موارد جدي تر مانند سرطان ركتوم يا مقعد ضروري است. خوشبختانه وضعيت هاي توضيح داده شده در اينجا خطر جاني در بر ندارند و اكثرا با درمان هاي غيرجراحي رفع ميشوند و به همين خاطر بيمار دريافت درمان را ترجيح ميدهد.

در صورت عدم درمان ، علائم درد و ناراحتي باقي مي ماند و پيش رفت ميكند. در وضعيت هايي كه انسداد پيش آمده باشد ، عدم تخليه ي روده و ركتوم منجر به آسيب ديدن بلند مدت روده و تشديد يبوست ميشود.

سئولاتي كه ميتوانيد از پزشك بپرسيد:

• چه گزينه هايي براي مديريت اختلالات كف لگن وجود دارد؟
• آيا كلونوسكوپي لازم است؟
• آيا جراحي لازم است؟
• براي جراحي چه گزينه هايي دارم؟
• آيا رفتن به اتاق عمل لازم است؟
• در صورت جراحي آيا بيهوشي لازم است؟
• پس از جراحي انتظار چه چيزي داشته باشم؟
• درد پس از جراحي چكونه رفع خواهد شد؟
• اگر درمان نخواهم چه ميشود؟