با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب با خوانده به موجب تصویر عقدنامه شماره ………. مورخ …….. دفترخانه شماره …….. شهرستان ………. عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم. حاصل این ازدواج ….. فرزند پسر/دختر/بدون فرزند می باشد. با توجه به اختلافات پیش آمده و نبود تفاهم در زمینه های گوناگون زندگی مشترک و سوء رفتار خوانده و در نتیجه عدم امکان زندگی مشترک، به استناد ماده ۱۱۳۳ قانون مدنی، رسیدگی و صدور گواهی عدم امکان سازش را استدعا دارم.