نمونه استشهادیه اعسار
«استشهاد محلي»
بدین وسیله از همسایگان و معتمدين و كسبه محل (همکاران)، درخواست می‌کنم، هرگاه با وضعیت خانوادگي و کاري و میزان درآمد اينجانب … فرزند … آشنا هستند، با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهي فرمايند: که بنده به‌عنوان … و با حقوق ماهيانه … ريال در … به نشانی … کار می‌نمایم و درآمدی دیگر ندارم. فردي معيل و داراي زن و … فرزند بوده و به خاطر پرداخت مبلغ … ريال اجاره ماهیانه منزل، حتي معاش خود و آنان را به سختی تأمین می‌کنم و همچنین هيچ پس‌انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به‌جز … ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکوم‌به پرونده کلاسه و… به مبلغ … ريال نيستم. مراتب بالا را مورد تأیید و گواهي نمايند.
با تقديم احترام
نام و نام خانوادگی
اينجانبان امضاکنندگان، صحت مراتب ياد شده بالا را تصديق و حاضريم در دادگاه نيز حاضر و با رعايت تشريفات سوگند شرعي، همين را گواهي نماييم.
اینجانب …………..فرزند…………. به شماره شناسنامه………… کدملی…………. به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………………
اینجانب …………..فرزند…………. به شماره شناسنامه………… کدملی…………. به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………………
استشهادیه محلی
اینجانبان امضاء کنندگان ذیل این استشهادیهضمن اعلام و اقرار به اینکه با ………….. فرزند …………… بیش از ده سال آشنایی و رفت و آمد خانوادگی و همسایگی داریم گواهی و شهادت می دهیم که ایشان که به موجب رای شماره ……………. دادگاه شعبه ………….. عمومی حقوقی محکوم به پرداخت ……………………. شده است توانایی پرداخت این مبلغ را نداشته زیرا که ایشان شغل یا مال و اموالی ندارند و یک خانم خانه دار بوده و در حال حاضر نیز به خاطر دانشجو بودن یکی از فرزندانش و بیکار بودن همسرشان تمام مسئولیت اقتصادی برعهده ایشان می باشد و همچنین در حال حاضر در یک خانه استیجاری کوچک با دو فرزند خود زندگی می کند و تنها ممر و منبع درآمد ایشان مبلغ ناچیز یارانه ای خانواده (سه نفره) بمبلغ ۱۵۰۰۰۰ هزار تومان می باشد.
اینجانبان شهادت خود را از طریق امضاء و اثر انگشت گواهی می نماییم در صورت صلاحدید مقام محترم قضایی در محضر آن مقام حاضر شده و شهادت خود را تکرار خواهیم کرد.
اینجانب …………….فرزند…………… به شماره شناسنامه………… کدملی………….
به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………..
اینجانب …………….فرزند…………… به شماره شناسنامه………… کدملی………….
به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………..
اینجانب …………….فرزند…………… به شماره شناسنامه………… کدملی………….
به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………..